Denne innføringsboken i dokumentasjon er skrevet for bachelorstudenter innen sykepleie. Boken er nyttig også for studenter innen de andre helsefagene og for helsearbeidere som er lovpålagt å dokumentere den helsehjelpen som blir gitt.

Boken bygger på Dokumentasjon i sykepleie, som kom ut første gang i 2007, og som revidert utgave i 2014. Denne 3. utgaven er gjennomgående bearbeidet, delvis omstrukturert og nytt stoff er kommet til. Spesielt er stoffet om terminologi og et standardisert språk i dokumentasjonen nytt.

Forfatteren gir en innføring i dokumentasjon av sykepleiepraksis. Hun viser blant annet hvordan sykepleien, og kvaliteten på den planlagte og gitte helsehjelpen, blir gjort synlig gjennom systematisk dokumentasjon.

Sentrale temaer i boka er:

• Hva innebærer det å gi faglig forsvarlig helsehjelp?
• Hvordan dokumentere planlagt og gitt helsehjelp i journalen?
• Hvilke formelle og juridiske krav stilles til dokumentasjonen?
• Hva betyr en endret terminologi og bruk av standardisert språk for sykepleiepraksis?
• Hvordan møte utfordringene som de nye kravene til dokumentasjon stiller?

Spørsmålet er ikke bare hvordan helsepersonell utøver kunnskapsbasert praksis, men også hvordan helsehjelpen som er gitt blir gjort synlig i pasientens elektroniske journal (EPJ). Offentlige dokumenter, blant annet Stortingsmelding 9; 2017, legger opp til en endret dokumentasjonspraksis.

Boken refererer, og er tilpasset, Direktoratet for e-helse sin anbefaling fra mai 2018 om terminologi for sykepleiepraksis. Innføringen av en ny terminologi og et standardisert språk innen dokumentasjon vil ha konsekvenser for praksis, noe som kan, i tiden som kommer, utfordre både sykepleieres og andre helsearbeideres holdninger og praksis.